Besondere Patienten

BESONDERE PATIENTEN


BESONDERE PATIENTEN: KARZINOME DER MUNDHÖHLE

Veränderungen der Mundschleimhaut richtig einschätzen

Fünf Prozent aller bösartigen Tumore in Deutschland betreffen die Mundhöhle. Das orale Plattenepithelkarzinom macht dabei bis zu 95 % der Diagnosen aus. Da die Früherkennung die Heilungsaussichten ganz wesentlich verbessert, sollte die Mundschleimhaut in der Praxis routinemäßig genau unter die Lupe genommen werden. Mithilfe von Bildbeispielen will dieser Beitrag eine erste Hilfestellung zur Beurteilung von Veränderungen der Mukosa im Praxisalltag bieten.

©VAKSMANV - stock.adobe.com

Deutschlandweit sind fünf Prozent aller Malignome in der Mundhöhle zu finden. Nach Angaben des Robert Koch-Instituts erkranken jedes Jahr etwa 14.000 Menschen neu an Tumoren in Mundhöhle und Rachen. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Bei ihnen liegt das typische Erkrankungsalter zwischen 55 und 65 Jahren, bei Frauen zwischen 50 und 75 Jahren. Das Plattenepithelkarzinom (Englisch: Oral Squamous Cell Carcinoma, kurz OSCC oder deutsch PECA) ist mit einem Anteil von bis zu 95 % der mit Abstand häufigste bösartige orale Tumor. Die beiden Hauptrisikofaktoren sind starker Tabak- und Alkoholkonsum. In Kombination erhöht sich das Risiko für die Erkrankung um das bis zu 30-Fache. Eine einseitige Ernährung sowie eine genetische Prädisposition stellen weitere Faktoren dar. Zudem wird der Nachweis des Papilloma Virus (HPV 16) im Serum mit einem erhöhten Risiko assoziiert (Prävalenz < 5 %). Mehr als für Mundhöhlenkarzinome gilt dies jedoch für Oropharynxkarzinome, bei denen vorliegende Antikörper gegen HPV 16 in Studien ein signifikant erhöhtes Risiko darstellen.1

Routinierte Routine

Das Bewusstsein für orale Karzinome in der Bevölkerung ist noch immer gering. Da Läsionen oft als Bissverletzungen abgetan werden und das Tumorwachstum anfänglich meist schmerz-frei verläuft, kommt es häufig zu späten Diagnosen. Dabei stehen die Heilungschancen bei frühzeitiger Erkennung deutlich besser.1 Um dies sicherzustellen, dürfen spezifische Fragen im Anamnesebogen nicht fehlen: Wie viele Zigaretten werden pro Tag geraucht, wie häufig Alkohol konsumiert, gibt es onkologische Vorerkrankungen oder Fälle in der Familie? Nach der individuellen Anamnese erfolgt bei der Routineuntersuchung die Inspektion und Palpation der gesamten Mundhöhle. Die S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom hebt hervor: „Die zahnärztliche und ärztliche Untersuchung soll bei jedem Patienten eine Inspektion der gesamten Mundschleimhaut beinhalten.“1 Dabei sollten Zahnärzte auch den Rachen- und Zungenbereich eingehend untersuchen und auf Schwellungen achten, die beispielsweise auf Adenome beziehungsweise Adenokarzinome der Speicheldrüsen hinweisen können (Abb. 8). Symptome wie Schluckbeschwerden, Mundtrockenheit oder Fremdkörpergefühl können ebenfalls Anhaltspunkte bieten. Stellt der Behandler bei der Routineuntersuchung Primär- oder Sekundäreffloreszenzen fest, muss unter anderem ermittelt werden, seit wann diese bestehen, ob sie schmerzen und ob weitere Erkrankungen vorliegen. Bei der detaillierten Inspektion erfasst der Behandler Lokalität, Verteilung und Beschaffenheit und palpiert die Läsion zur genaueren Bestimmung. Dabei gilt: Jede länger als zwei Wochen bestehende Schleimhautveränderung ist tumorverdächtig und muss von einem Spezialisten überprüft werden.1

Vorläuferversionen und Malignome zuverlässig erkennen

Checkliste Mundhöhlenkarzinom1

  • Weiße oder rote Flecken auf der Mundschleimhaut
  • Schleimhautdefekte oder Ulzerationen
  • Schwellungen
  • Unklare Zahnlockerung (keine Parodontalerkrankung)
  • Persistierendes, speziell einseitiges Fremdkörpergefühl
  • Schmerzen
  • Schluckstörungen oder Schmerzen beim Schlucken
  • Schwierigkeiten beim Sprechen
  • Verminderte Zungenbeweglichkeit
  • Taubheitsgefühl an Zunge, Zähnen oder Lippe
  • Unklare Blutungen
  • Schwellung am Hals
  • Foetor
  • Veränderung der Okklusion

Mögliche Differenzialdiagnosen1,6

  • Bissverletzungen (Morsicatio)
  • Oraler Lichen planus (Abb. 2b, 3b)
  • Lichenoide Reaktionen (Abb. 5b)
  • Candidiasis
  • Orale Haarleukoplakie
  • Leuködem
  • Rauchergaumen
  • Friktionsbedingte Veränderungen
  • Lupus erythematodes
  • Weißer Schwämmnävus

Orale Leukoplakien

Da die Erscheinungsbilder extrem vielseitig sind, ist es häufig schwer, Veränderungen der Schleimhaut exakt zu bestimmen. Im Gegensatz zu einer gesunden Mundschleimhaut (Abb. 1) äußern sich viele maligne Veränderungen zunächst als Leukoplakien. Diese zeigen sich als vornehmlich weiße Läsionen, die weder klinisch noch histologisch einer anderen Mundschleimhautveränderung zugeordnet werden können. Während homogene Leukoplakien (Abb. 2a) meist asymptomatisch sind, schmerzen oder brennen inhomogene Läsionen (Abb. 3a). Sie weisen auch eine höhere maligne Transformationsrate auf. Die Einstufung von Leukoplakien wurde zuletzt in der WHO-Klassifikation 2017 definiert, die sich am Grad der vorliegenden Dysplasie orientiert – niedrig-, mäßig- oder hochgradige intraepitheliale Neoplasie (Englisch: Squamous Intraepithelial Neoplasia, kurz SIN 1 bis 3). Der Begriff des carcinoma in situ (Abb. 4) entspricht einer SIN 3.1* Zahnärzte sollten alle Leukoplakien engmaschig überprüfen. Tritt trotz Ausschaltung möglicher Entstehungsfaktoren innerhalb von zwei Wochen keine Besserung ein, besteht der Verdacht einer Vorläuferläsion, die von einem Spezialisten histologisch auf ihre Dignität hin untersucht werden muss. Eine repräsentative Gewebeprobe über eine Inzisionsbiopsie ist dabei entscheidend. Unter Umständen muss eine vollständige Exzision bereits zur Abklärung erfolgen. Für den weiteren Behandlungsverlauf empfiehlt es sich daher, die Läsion vorab fotografisch zu dokumentieren. Um die Ergebnisse der Bildgebung nicht zu verfälschen, sollten Biopsien bei klarem Tumorbefund erst nach einer Kontrastmitteluntersuchung erfolgen.1 Es wird empfohlen, Leukoplakien dysplastischer Art (SIN 2 und 3) immer zu entfernen. In der Regel ist dies unter Lokalanästhesie möglich, es sei denn, sie weisen eine besondere Lage auf, oder der Patient leidet an schwerwiegenden Erkrankungen, welche eine klinische Betreuung erfordern. Bei der Entfernung sollten Zahnärzte im Hinterkopf behalten, dass es sich bei potenziellen Tumorpatienten, vor allem mit chronischen Vorerkrankungen, um Risikopatienten handeln kann. Daher ist neben den normalen operativen Kautelen auf die Dosierung des Lokalanästhetikums zu achten. Um die Blutung im OP-Gebiet zu verringern, eignet sich ein Lokalanästhetikum mit Vasokonstriktor. Der Adrenalinzusatz sollte je nach Indikation so gering wie möglich gehalten werden (z. B. Ultracain D-S 1:200.000). Bei Hochrisikopatienten mit schweren

Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Kontraindikationen kann insbesondere bei der Leitungsanästhesie auf Articain ohne Adrenalin zurückgegriffen werden (z. B. Ultracain D ohne Adrenalin).

Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern

Abb. 1: Die gesunde Mundschleimhaut wird von einem mehrschichtigen Plattenepithel bedeckt, das nur in den stark beanspruchten Bereichen verhornt ist (harter Gaumen, Zungenrücken, Gingiva).

Abb. 2a: Homogene Leukoplakien wirken einheitlich, flach und dünn. Die Oberfläche kann glatt sein, wellig oder feine Furchen aufweisen.6

Abb. 2b: Was zunächst aussieht wie eine homogene Leukoplakie, erweist sich als Lichen planus.

Abb. 3a: Inhomogene Leukoplakien zeigen sich unregelmäßig, knötchenförmig oder verrukös sowie vorwiegend weiß beziehungsweise als weiß-rote Erythroleukoplakien.6 Diese Läsion (SIN 2) ist gutartig, sollte aber entfernt werden, wenn sie sich nach zwei Wochen nicht zurückgebildet hat.

Abb. 3b: Sieht gefährlicher aus als es ist: Der erosive Lichen ist für den Patienten aber meist schmerzhaft.

Abb. 4: Das carcinoma in situ ist noch auf das Ursprungsgewebe begrenzt, beschreibt jedoch ein Karzinomrisiko von 90 %.1

Plattenepithelkarzinome

Plattenepithelkarzinome der Mundhöhle zeichnen sich durch Veränderungen der Mukosa mit Gewebeüberschuss oder -defekt, Verhärtungen oder farblichen Veränderungen aus. Ein zentrales Geschwür mit peripherem Randwall und einer Leukoplakie ist bezeichnend für das PECA. Im frühen Stadium (Abb. 5a, b) äußert es sich durch flache Oberflächendefekte oder eine knotige Epithelverdickung. Alle Schleimhautbereiche können betroffen sein, jedoch finden sich PECA typischerweise an Mundboden und Zunge (Abb. 6). Achtung: Schon früh können die Halslymphknoten geschwollen sein, bei 40 % der Patienten sind sie bei der Erstdiagnose befallen. Auch Zähne können bereits gelockert sein. Differenzialdiagnostisch kommen hier eine Lymphadenitis oder parodontale Erkrankungen in Betracht. In fortgeschrittenerem Stadium (Abb. 7a, b) nimmt die Ausdehnung flächig oder in die Tiefe zu, was meist zu funktionellen Beeinträchtigungen führt. Patienten haben Schwierigkeiten beim Schlucken, Kauen, Sprechen oder der Mundöffnung. Primärdiagnostisch empfiehlt sich der Ausschluss synchroner Zweittumoren im Bereich des Pharynx oder Larynx (multilokuläres Tumorwachstum) beim Hals-Nasen-Ohrenarzt.1

Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern

Abb. 5a: Es zeigt sich neben der weißlichen Leukoplakie am Eckzahn ein Plattenepithelkarzinom im frühen Stadium.

Abb. 5b: Was zunächst sehr verdächtig nach einer Leukoplakie mit malignem Potenzial aus-sieht, entpuppt sich nach genauer Bestimmung als lichenoide Reaktion auf eine Amalgamfüllung.

Abb. 6: Ein typischer Befund des Plattenepithelkarzinoms auf der Zunge zeigt sich anhand einer Leukoplakie und einem zentralen hyperplastischen Ulkus mit peripherem Randwall.

Abb. 7a: Plattenepithelkarzinom mit hochgradiger Neoplasie nach der Biopsie

Abb. 7b: Im fortgeschrittenen Stadium führt die starke Ausdehnung des Plattenepithelkarzinoms meist zu funktionellen Einschränkungen.

Abb. 8: Adenokarzinome sind mit circa vier Prozent der Krebserkrankungen im Mund-Rachenbereich zwar selten, machen aber nach dem PECA den zweitgrößten Teil aus. Im Gegensatz zum kutanen oder mukösen Plattenepithelkarzinom gehen diese Tumore vom Epithel eines Drüsengewebes aus.

Begleitung und Nachsorge in der Praxis

Die Therapiemöglichkeiten bei Mundhöhlenkarzinomen reichen von der alleinigen chirurgischen über die Strahlen- oder Chemotherapie bis hin zur Kombination aller Maßnahmen und müssen individuell angewandt werden. Um die bestmögliche Versorgung von Tumorpatienten bei der Diagnostik, Therapie und Nachsorge sicherzustellen, müssen die Fachbereiche Zahnmedizin, MKG-Chirurgie, Pathologie, HNO, Onkologie und Radiologie/Strahlentherapie interdisziplinär Hand in Hand arbeiten – bestenfalls in Form eines Tumorboards. Es ist zudem wichtig, den Patienten ausführlich über seine Erkrankung und deren Folgen aufzuklären. Vor einer onkologischen Behandlung sollten notwendige Sanierungen durchgeführt und etwaiger Tabak- und Alkoholkonsum sofort eingestellt werden. Dem Patient muss auch bewusst sein, dass während der Tumorbehandlung eine besonders gründliche Mundhygiene und regelmäßige Recall-Termine unerlässlich sind – vor allem bei einer Strahlen- oder Chemotherapie.1 So kann beispielsweise das Risiko für Folgeerkrankungen wie die Infizierte Osteoradionekrose (IORN) gesenkt werden. Bei Kopf-Halsbestrahlungen empfiehlt es sich, eine Fluoridierungsschiene zur Prävention der durch die Radioxerostomie verursachten Strahlenkaries sowie eine Strahlenschutzschiene zur Abschirmung der Mukosa anzufertigen. Speichelfördernde Medikamente können ebenfalls sinnvoll sein. Viele Patienten entwickeln nach der Strahlen- oder Chemotherapie eine Mukositis. Sie leiden unter Schmerzen, Mundtrockenheit und Geschmacksstörungen. In der Schleimhaut zeigen sich Erytheme, Inflammationen und Ulzera, Superinfektionen sind keine Seltenheit. Neben der Optimierung der Mundhygiene, dem Verzicht auf reizende Nahrungsmittel und engmaschigen Recalls werden verschiedenste Spülungen, Sprays und Gels, insbesondere Benzydamin-Hydrochlorid, therapeutisch diskutiert. Bei akuter Gingivitis und Stomatitis können auch Mundheilpasten (z. B. Dontisolon® D) Linderung verschaffen. Nach Abschluss der Therapie steht wenn nötig die Rehabilitation der Kau- und Sprechfunktion im Vordergrund.

*Die aktualisierte Fassung der S2k-Leitlinie "Diagnostik und Management von Vorläuferläsionen des oralen Plattenepithelkarzinoms in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde" wurde am 22. April 2020 online veröffentlicht. Als zusätzlichen Service bietet die DGZMK ihren Mitgliedern über die Einsendung eines Befundes eine Mundschleimhaut-Beratung an.

Bildnachweis: ©PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, Mainz

Hinweis: Das im Text beschriebene Vorgehen dient der Orientierung, maßgeblich sind jedoch immer die individuelle Anamnese und die Therapieentscheidung durch die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt. Die aktuellen Fachinformationen und Leitlinien sind zu beachten.

Letzte Aktualisierung: 07.07.2020

REFERENZEN

Wolff KD et al., AWMF online (Hrsg.), S3-Leitlinie (Langversion, Konsultationsfassung): Mundhöhlenkarzinom - Diagnostik und Therapie des Mundhöhlenkarzinoms, Dezember 2019.
Robert Koch-Institut (Hrsg.) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg.), Krebs in Deutschland für 2015/2016. 12. Ausgabe. Berlin, 2019.
Ghanaati S et al., Onkologische Risikopatienten in der zahnärztlichen Praxis. Der junge Zahnarzt 2018;4:10-12.
Vetter C, Repetitorium: Kopf-Hals-Tumore: Entscheidend ist die frühe Diagnose, zm 2016;10. Online abrufbar unter: https://www.zm-online.de/archiv/2016/10/medizin/entscheidend-ist-die-fruehe-diagnose/seite/alle/
Bruckmann C, Wund im Mund – Es ist zum Glück nicht immer Krebs, 2018. https://www.zwp-online.info/fachgebiete/oralchirurgie/mundschleimhauterkrankungen/wund-im-mund-es-ist-zum-glueck-nicht-immer-krebs (Letzter Zugriff: 16.03.2020).
Reichart PA, Wissenschaftliche Stellungnahme DGZMK: Orale Leukoplakie/Erythroplakie, 2010. Online abrufbar unter: https://secure.owidi.de/documents/10165/1936271/Orale_LeukoplakieErythroplakie.pdf/7205c25f-4af0-48a4-99c6-8ea2c6121754 (Letzter Zugriff 14.04.2020)
Kunkel M, Hertrampf K, IDZ (Hrsg.) Leitlinie Vorläuferläsionen des oralen Plattenepithelkar-zinoms (Zahnarztversion), 2010. Online abrufbar unter: http://www3.zzq-koeln.de/zzqpubl3.nsf/3cc6dbfad22add71c125733300412758/dd878a3d9b6a8529c12576e700349cd7/$FILE/Vorl%C3%A4uferl%C3%A4sionen%20des%20oralen%20Plattenepithelkarzinoms.pdf (Letzter Zugriff: 14.04.2020).
Sanofi. Fachinformation Ultracain® D-S, Ultracain® D-S forte, Dezember 2018. Online ab-rufbar unter: https://mein.sanofi.de/produkte/Ultracain-D-S-forte/Downloads?id=a1c56c60-12f9-4d13-8d15-7da1432abf1a (Letzter Zugriff 16.03.2020).
Sanofi. Fachinformation Ultracain® D, April 2017. Online abrufbar unter: https://mein.sanofi.de/produkte/Ultracain-D-ohne-Adrenalin/Downloads?id=cf9bcb57-8394-4038-842e-faecbc4be0dc (Letzter Zugriff 16.03.2020).
10 Krüger M et al. AWMF online (Hrsg.), S2k-Leitlinie (Langversion): S2k- Leitlinie: Infizierte Osteoradionekrose (IORN) der Kiefer, Februar 2018. Online abrufbar unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/007-046l_S2k_Infizierte-Osteoradionekrose-der-Kiefer-IORN_2018-02.pdf (Letzter Zugriff 16.03.2020).
11 Eberle JC, Grötz KA, Zahnärztliche Betreuung von Tumorpatienten, Zahnmedizin up2date 2013;4:357-378.
12 Kämmerer PW et al., Nebenwirkungen von Tumortherapien: Vorgehen bei einer Radio- und/oder Chemotherapie-induzierten oralen Mukositis, Zahnärztliche Mitteilungen 2018; 18: k.A.. Online abrufbar unter: https://www.zm-online.de/archiv/2018/18/zahnmedizin/vorgehen-bei-einer-radio-undoder-chemotherapie-induzierten-oralen-mukositis/seite/alle/ (Letzter Zugriff 16.03.2020).
13 Sanofi. Fachinformation Dontisolon® D Mundheilpaste, Dezember 2018. Online abrufbar unter: https://mein.sanofi.de/produkte/Dontisolon-D-Mundheilpaste/Downloads?id=e8ce1999-c6e2-4f9f-b26a-4d5d0d9cbc07 (Letzter Zugriff 16.03.2020).